Chiến lược quản lý và xu hướng tương lai trong bệnh phong

Chiến lược quản lý và xu hướng tương lai trong bệnh phong - bởi Vibhu Mendiratta

Chiến lược quản lý bệnh phong:

tôi. Điều trị bệnh.

ii. Điều trị các phản ứng.

iii. Điều trị các vấn đề liên quan đến bệnh phong linh tinh.

iv. Quản lý các trường hợp kháng thuốc và tái phát.

v. Quản lý các dị tật.

vi. Quản lý các khía cạnh tâm lý xã hội.

Điều trị bệnh và phản ứng:

Các chế độ điều trị được đề nghị khác nhau như sau: -

1. Trị liệu đơn trị:

Dapsone hoặc Clofazimine sẽ là loại thuốc phù hợp duy nhất cho liệu pháp đơn trị liệu. Rifampin không phải là một lựa chọn tốt vì sự xuất hiện của các chủng Mycobacteria leprae kháng thuốc là khá sớm. Thời gian điều trị đơn trị liệu được trình bày chi tiết trong bảng 1.

Nhược điểm của đơn trị liệu bao gồm mức độ kháng dapsone cao, cả nguyên phát và thứ phát và thời gian điều trị rất dài. Tuy nhiên, trong các khu vực hạn chế có sẵn của các loại thuốc khác ngoài dapsone / clofazimine, liệu pháp đơn trị liệu vẫn tiếp tục được sử dụng.

2. Trị liệu đa thuốc (MDT):

Cơ sở lý luận cho MDT trong bệnh phong có sự tương đồng với điều trị bệnh lao.

Mục đích của MDT bao gồm:

tôi. Sự gián đoạn truyền nhiễm trùng và để loại bỏ tất cả các Mycobacteria leprae khả thi khỏi cơ thể trong một thời gian ngắn

ii. Phòng chống tái nghiện

iii. Phòng chống kháng thuốc và

iv. Phòng ngừa dị tật.

Do đó, thuốc diệt khuẩn được sử dụng kết hợp và điều này làm giảm cơ hội tiến hóa của các đột biến kháng với bất kỳ loại thuốc nào kết hợp. Do đó, liệu pháp phối hợp nên bao gồm 2 loại thuốc hiệu quả trở lên và tất cả các loại thuốc phải tác động lên sinh vật bằng các biện pháp khác nhau để cơ hội kháng trực khuẩn đối với cả ba loại thuốc này là không đáng kể.

Lý tưởng nhất là chế độ thuốc nên được giám sát đầy đủ để đảm bảo tuân thủ tốt bệnh nhân. Điều này là không khả thi, nhưng có thể giám sát một phần lượng thuốc trong khoảng thời gian một tháng. WHO (1988) đã khuyến nghị ba chế độ điều trị bệnh pauci-bacillary (PB) và multi-bacillary (MB) (bảng 2)

Các tiêu chí để quyết định nên sử dụng liệu pháp đa thuốc nào dựa trên xét nghiệm phết tế bào, tức là chứng minh một trực khuẩn đơn lẻ sẽ xứng đáng với MB-MDT và phết tế bào âm tính sẽ được đưa ra PB-MDT, (WHO 1988). Các trường hợp trực khuẩn Pauci hoàn thành sáu phân đoạn trị liệu hàng tháng được WHO khuyến nghị trong khoảng thời gian 9 tháng hoặc các trường hợp MB hoàn thành 24 phân đoạn tối thiểu hàng tháng cho các trường hợp MB trong khoảng thời gian 36 tháng được coi là tuân thủ và đã được điều trị đầy đủ.

Một khoảng thời gian hoặc 5 năm với đánh giá sớm (lâm sàng, vi khuẩn) cho bệnh nhân MB và một năm một lần trong 2 năm đối với các trường hợp PB cũng được khuyến nghị. Bệnh nhân được yêu cầu quay lại ngay lập tức nếu có bất kỳ dấu hiệu tái phát hoặc phản ứng nào (khuyến nghị của WHO - 1988).

Điều trị các phản ứng:

(a) Phản ứng loại I:

Nhìn thấy trong nhóm ranh giới tức là (các loại BT, BB và BL) của bệnh phong, nó được điều hòa bởi miễn dịch qua trung gian tế bào loại IV (CMI). Có sự tăng cường CMI một cách tự nhiên hoặc sau khi bắt đầu MDT và trên lâm sàng có thể xuất hiện với viêm thần kinh và / hoặc loét da.

Biện pháp chung:

1. Tránh căng thẳng về thể chất hoặc tinh thần.

2. Điều trị bất kỳ nhiễm trùng cơ bản.

3. Tiếp tục điều trị chống phong.

4. Đối với đau nhẹ đến trung bình, đau khớp và sốt dùng thuốc giảm đau.

Biện pháp cụ thể:

Đối với một phản ứng loại 1 nghiêm trọng có viêm thần kinh và loét da, thuốc được lựa chọn là glucocorticoid. Không có khuyến nghị duy nhất cho tất cả các trường hợp. Liều khởi đầu nên là 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / ngày như một liều buổi sáng duy nhất và nếu các triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ trong vòng 24 - 48 giờ, hãy tăng liều thêm 20-40 mg / ngày.

Nếu sự cải thiện xảy ra trong vòng 6-12 giờ sau khi xấu đi, hãy điều trị theo liều chia và duy trì liều cho đến khi cơn đau thần kinh giảm, loét da đã được giải quyết và sau đó bắt đầu giảm dần. Giảm dần điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng. Điều này có thể cần 3-6 tháng. Đánh giá khách quan về chức năng thần kinh cải thiện có thể được ghi nhận bằng các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh.

Clofazimine ở một bệnh nhân cần dùng thuốc tiên dược kéo dài hàng ngày kéo dài:

Bệnh nhân được dùng 300 mg / ngày để bắt đầu và steroid có thể giảm dần sau 2 - 4 tuần. Nếu không có khiếu nại nghiêm trọng về đường tiêu hóa, thì nó có thể giảm dần đến 100 mg / ngày trong vòng 1-2 năm. Nhưng việc sử dụng nó còn gây tranh cãi, vì nó không hữu ích trong giai đoạn cấp tính.

(b) Phản ứng loại 2:

Quản lý chung giống như đối với phản ứng loại 1.

Điều trị cụ thể:

(i) Thuốc được lựa chọn là Thalidomide với liều 100 mg 3 - 4 lần mỗi ngày, sẽ kiểm soát phản ứng trong vòng 48 giờ. Sau đó, nó được giảm dần và nếu có thể thuốc được ngưng trong vòng 3-4 tuần. Nếu phản ứng tái diễn, ở giữa nó có thể được khởi động lại; đôi khi một liều duy trì 100 mg mỗi ngày hoặc 100 mg vào ngày thay thế là bắt buộc và sau đó nên thực hiện để ngừng sử dụng sau mỗi 6 tháng.

(ii) Corticosteroid được chỉ định khi phản ứng không được kiểm soát bằng thalidomide và nếu viêm thần kinh nặng, viêm mống mắt, viêm cầu thận và viêm lan kèm theo phản ứng. Bắt đầu với liều 40 - 60 mg / ngày và sau đó giảm dần. Một số bệnh nhân cần một liều duy trì 20 - 30 mg vào một ngày thay thế trong một thời gian dài hơn.

(iii) Clofazimine có thể được sử dụng như một chất chống viêm và thuốc chống viêm steroid ngoài glucocorticoid với liều 100 mg 3 lần / ngày và sau đó giảm dần xuống 100 mg / ngày sau khi đạt được sự kiểm soát.

(iv) Các lựa chọn thay thế cho thuốc tiên dược, thalidomide và clofazimine bao gồm chloroquine và thuốc chống vi trùng. Chloroquine được bắt đầu với liều 250 mg tid trong một tuần sau đó hạ giá thầu xuống 250 mg trong một tuần. Ở đó sau khi nó được tiếp tục với liều 250 mg. Có lúc 250mg vào ngày thay thế có thể đủ để duy trì sự kiểm soát.

(v) Kali antimony tartrate: Để bắt đầu, 30 mg được dùng dưới dạng dung dịch 0, 5% 0, 5% tiêm tĩnh mạch vào ngày thay thế. Sau đó nó được tăng lên đến 60 mg. Tổng liều không được vượt quá 500. Stibophen có thể được sử dụng bằng đường tiêm bắp. Liều ban đầu là 1, 5 mg, tăng lên 3, 0 mg vào ngày thứ 3, tiếp tục là 3-5 ml mỗi ngày thay thế, với tổng liều dưới 30 ml.

(c) Các phản ứng khác:

(i) Hiện tượng Lucio:

Nó thường được quản lý với steroid như loại 1 loại 2. Nó không được nhìn thấy ở Ấn Độ.

(ii) Phản ứng chấm điểm:

Vì nó xảy ra ở một bệnh nhân không điều trị, bắt đầu MDT sẽ giúp ích và trong trường hợp đau thần kinh có mặt, một liệu trình ngắn của glucocorticoid sẽ giúp ích.

Các vấn đề liên quan đến bệnh phong khác:

1. Viêm thần kinh có thể xảy ra có hoặc không có phản ứng:

Glucocorticoid là lựa chọn điều trị. Nẹp dây thần kinh có thể được thực hiện. Nếu dây thần kinh không đáp ứng với liệu pháp y tế 'Neurolysis' có thể được thực hiện. Tiêm lignocaine tiêm tĩnh mạch / peri-thần kinh trộn với glucocorticoid tác dụng dài đôi khi giúp giảm đau (tuy nhiên đây là một thủ tục nguy hiểm và cần được thực hiện thận trọng).

2. Áp xe thần kinh:

Các dây thần kinh được tiếp xúc bằng phẫu thuật và cắt bỏ cùng với các sợi thần kinh dày và trường hợp.

3. Vô cảm và chấn thương:

Điều trị tại chỗ cho bệnh phong có thể gây ra sự phục hồi một phần Tuy nhiên, cho đến khi sự phục hồi đó xảy ra, các biện pháp bảo vệ như găng tay và giày dép đặc biệt được cung cấp để tránh chấn thương do vô cảm.

4. Khô da:

Đó là do giảm khả năng đổ mồ hôi và cũng bị clofazimine làm nặng thêm. Duy trì hydrat hóa da bằng cách ngâm trong nước, mà dầu tắm đã được thêm vào, tiếp theo là áp dụng thạch dầu mỏ là hữu ích.

Quản lý tái phát và kháng thuốc:

Tái phát:

Tái phát kết quả do ngừng điều trị và trong trường hợp như vậy khả năng kháng dapsone là cao. Những bệnh nhân này được điều trị bằng 2 loại thuốc cùng với dapsone trong chế độ MB tiêu chuẩn của WHO sẽ có hiệu quả cho dù trực khuẩn của họ có kháng dapsone hay không. Do đó, rifampicin với clofazimine không có dapsone sẽ có hiệu quả.

Kháng thuốc:

Các báo cáo về tình trạng kháng clofazimine chưa được xác nhận độc lập và tình trạng kháng clofazimine vẫn chưa phải là một vấn đề lớn. Nếu một kháng thuốc như vậy đã phát triển thì rifampicin có thể được sử dụng với bất kỳ một trong những loại thuốc chống đông máu mới.

Bệnh nhân bị nhiễm Mycobacteria leprae kháng rifampicin có thể được dùng clofazimine với bất kỳ loại thuốc chống trầm cảm mới nào. Dapsone sẽ không hữu ích vì, một bệnh nhân như vậy đã có khả năng kháng dapsone. Bacilli kháng dapsone, rifampicin và clofazimine đã không được báo cáo cho đến nay.

Quản lý các dị tật:

1. Các dị tật cụ thể:

Bệnh lý liên quan đến bệnh phong cục bộ chịu trách nhiệm cho các dị tật cụ thể. Chúng xảy ra ở bệnh nhân BL và LL.

Những dị tật này bao gồm: -

(a) Biến dạng khuôn mặt bao gồm chứng điên loạn, nhăn mặt, biến dạng mũi và tai.

(b) Biến dạng bàn tay bao gồm biến dạng cổ thiên nga ở ENL và ngón tay chuối do sự tái hấp thu phalangeal cuối cùng.

2. Biến dạng liệt do tổn thương dây thần kinh vận động:

Chúng xảy ra ở tay và chân, ví dụ như vuốt tay, thả cổ tay, thả chân, lagophthamos và liệt mặt và phổ biến hơn ở các loại thần kinh biên giới và thuần túy.

3. Biến dạng gây mê do chấn thương cho các bộ phận không nhạy cảm:

Bàn chân là trang web phổ biến nhất. Các dị tật bao gồm loét thực vật, rút ​​ngắn các chữ số, quét toàn bộ loét và loét giác mạc, bệnh bạch cầu và mù mắt.

Phòng ngừa và điều trị dị tật:

1 . Nhận biết sớm và điều trị bằng thuốc chống phong phù hợp.

2. Đối với dị tật liệt:

Ngăn ngừa phản ứng, quản lý và tổ chức điều trị steroid bằng vật lý trị liệu của họ là rất quan trọng. Sửa chữa cuối cùng được thực hiện bằng phẫu thuật. Trước đó, bệnh nhân phải được điều trị đầy đủ và bệnh phải được chữa khỏi trước khi tiến hành các biện pháp khắc phục và không có các cuộc tấn công phản ứng hoặc viêm thần kinh phải xảy ra ít nhất 6 tháng trước khi điều chỉnh biến dạng liệt.

3. Đối với dị tật gây mê:

1. Chăm sóc da bằng cách hydrat hóa và bôi dầu thích hợp để tránh khô.

2. Ý thức chấn thương phải được tạo ra ở bệnh nhân để kiểm tra hàng ngày bộ phận không nhạy cảm để phát hiện bất kỳ thương tích nào được thực hiện với việc sử dụng các thiết bị bảo vệ như găng tay.

3. Nhà vệ sinh vết thương

4. Loét Plantar được quản lý với

(a) Nghỉ ngơi dưới chân bằng một miếng thạch cao dưới đầu gối trong ít nhất 3 tuần.

(b) Eusol tắm, tưới và kháng sinh toàn thân.

(c) Phá vỡ nếu được yêu cầu.

(d) Băng oxit dán kẽm.

Các dị tật cụ thể có thể yêu cầu cấy tóc, căng da mặt, nâng mũi, chuyển dịch thái dương mũi, lagophthlmics và cắt bỏ vú cho gynecomastia.

Quản lý các khía cạnh tâm lý xã hội:

Đạt được một phương pháp chữa bệnh cho bệnh nhân không giải quyết được vấn đề bệnh phong; bình thường hóa cuộc sống xuất hiện bằng cách nhấn mạnh vào cả khía cạnh y tế và xã hội của vấn đề bệnh phong.

Điều này có thể được thực hiện bằng cách: -

(1) Làm việc chuyên nghiệp tốt hơn

(2) Kiến thức và thái độ - không phải tất cả các loại Hansen đều là truyền nhiễm. Sự chia rẽ là tốn kém và dẫn đến một tâm lý tiêu cực.

(3) Dịch vụ bệnh phong tốt hơn - bao gồm hướng dẫn y tế, kinh tế xã hội và hướng nghiệp.

Xu hướng tương lai:

Phát triển lý tưởng một loại vắc-xin rẻ tiền hoặc hóa trị liệu liều duy nhất sẽ khắc phục một cách an toàn khiếm khuyết miễn dịch, nhưng trong thực tế, mục tiêu như vậy có vẻ khó đạt được trước mắt. Điều này một phần vì bệnh phong là một vấn đề, chủ yếu là của các nước đang phát triển. Rifampicin là loại thuốc diệt khuẩn mạnh nhất. Ba liều 600 mg hàng tháng tiêu diệt 99, 999% trực khuẩn. Vai trò của sự kết hợp Dapsone + clofazimine là đảm bảo loại bỏ các đột biến kháng rifampicin khỏi quần thể vi khuẩn.

Các thí nghiệm trên chuột nude và các thử nghiệm lâm sàng cho thấy các đột biến kháng rifampicin ở một bệnh nhân không được điều trị bằng LL có khả năng bị loại bỏ sau 3 - 6 tháng điều trị bằng dapsone-clofazimine. Kết quả thử nghiệm thực địa (đa trung tâm) theo nghiên cứu của WHO cho thấy, chế độ MDT hiện tại đối với bệnh phong MB có thể được rút ngắn xuống còn 12 tháng mà không làm tăng nguy cơ phát triển đề kháng với rifampicin.

Phác đồ MDT thay thế bao gồm các loại thuốc mới hơn như ofloxacin, clarithromycin và minocycline mang lại khả năng tăng hiệu quả và giảm thời gian hóa trị, ví dụ như đối với bệnh nhân sử dụng M. Leprae kháng rifampicin, người phụ thuộc hoàn toàn vào clofazimine.

tôi. 50 mg clofazimine mỗi ngày + 400 mg ofloxacin và 100mg minocycline trong 6 tháng.

ii. 50 mg clofazimine mỗi ngày + 400 mg ofloxacin hoặc 100mg minocycline trong ít nhất 18 tháng nữa.

iii. Bệnh nhân, những người không chấp nhận clofazimine, có thể được cung cấp 400 mg ofloxacin hoặc 100 mg minocycline. Ngoài ra, có thể cung cấp hàng tháng kết hợp 600mg rifampicin, 400mg ofloxacin và 100mg minocycline (ROM) trong 24 tháng.

Phác đồ cho bệnh lậu Paucibacillary đơn:

Bệnh phong đơn tổn thương là một nhóm đặc biệt, có thể được chữa khỏi bằng một lượng hóa trị hạn chế. Liều duy nhất của sự kết hợp thuốc 600mg rifampicin, 400 ofloxacin và 100 minocycline (ROM) để điều trị bệnh phong cùi bắp đơn tổn thương đã được WHO khuyến cáo và áp dụng bởi NLEP.

Liệu pháp miễn dịch:

Một số loại vắc-xin bao gồm BCG, nhiệt đã giết chết M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana đã được thử nghiệm nhưng liệu pháp miễn dịch khó có thể đóng vai trò quan trọng trong việc loại bỏ bệnh phong. Không có vai trò điều trị miễn dịch cho các loại vắc-xin như vậy.

Các lĩnh vực nghiên cứu trong tương lai về bệnh phong:

1. Trình tự bộ gen cho đặc tính của các kháng nguyên cụ thể để phát triển các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh phong sớm và theo dõi tình trạng kháng thuốc.

2. Nghiên cứu bộ gen cho vắc-xin tiểu đơn vị cho M. Leprae.

3. Phác đồ ngắn hơn cho cả bệnh phong MB và PB, ví dụ kết hợp rifampicin với ofloxacin và minocyline.

4. Cần nghiên cứu để xác định cơ chế tổn thương thần kinh và các phương pháp mới để xác định các nhóm nguy cơ cao để can thiệp sớm.

5. Các loại thuốc thay thế cho corticosteroid và thalidomide để kiểm soát viêm thần kinh, nên ít độc hại và hiệu quả cao.

6. Nghiên cứu hoạt động để cải thiện việc thực hiện MDX.